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中国一线专家:中国有14亿人,“群体免疫”做不来

2020/4/20 21:32:26来源:作者:孟倩责编:孤城评论:

4月15日,所有援鄂医疗队撤离,315支援汉医疗队、35591人已全部返回。

但一支20人的专家团队仍留在武汉继续指导重症救治。这20位留汉专家中,有的已战“疫”超过3个月,其中包括北京朝阳医院副院长童朝晖、东南大学附属中大医院副院长邱海波、北京协和医院内科ICU主任杜斌等。

▲由左至右:杜斌教授、童朝晖教授、邱海波教授、曹照龙教授

中国的新冠疫情得到了有效的控制,但截至4月20日,海外新冠确诊人数已超230万。在海外疫情严峻的形势下,中国参与新冠肺炎防治很多专家站出来,向全球其他国家的医护人员分享经验。

作为土生土长的湖北人,毕业于武汉大学医学院,童朝晖最初提议给武汉大学全球的校友分享3个月来的抗疫经验。这个分享会在武汉大学北京校友会和泰康公共卫生及流行病防治基金的支持下,成为了人民日报健康客户端网、网易新闻客户端等媒体参与直播,有百万人观看的线上论坛。

▲在线分享的北京线下主会场

4月18日晚,四位一直奋斗在抗疫一线的童朝晖、邱海波、杜斌以及北大人民医院新冠肺炎防控专家组组长曹照龙通过网络会议方式,和全球的医护人员在线交流新冠肺炎重症患者救治经验。

在此次交流过程中,来自美国、加拿大、尼泊尔、印度、新加坡、伊拉克、英国、马拉维、南非等国家的医生,通过视频连线,就新冠肺炎救治过程中遇到的种种问题,向中国四位专家提问,他们当中有外籍医生、华裔医生、以及中国援外医疗队的医生,他们大都是呼吸科、ICU、感染科、外科等科室的一线医生。

在分享过程里,有关防护防控、诊断治疗以及新冠肺炎未来发展趋势等问题专家与提问医护人员进行了探讨。在抗病毒药物的选择,肿瘤病人的治疗,激素药物与抗凝药物的使用,甚至人体分泌物汗液精液是否有传染性等等大家最关注的问题上,专家们也都一一进行了回答。

17年前,童朝晖临危受命,在一线抗击SARS;17年后,他再次出征。2020年1月19日,童朝晖作为第一批援助专家进驻武汉,一直在一线参与和指导武汉危重患者的抢救,至今在汉已停留超过三个月。

童朝晖的名字从疫情之初至今,频繁出现在公共媒体上。童朝晖不仅在一线治病救人,还以专业的视角分享抗疫经验,消除公众恐慌。

在童朝晖教授看来,医护人员没有“不上战场的理由”,无论是防护物资短缺,还是没有负压病房,打仗没有高级武器依然要打。他还在分享中提到把当年在SARS时戴的口罩照片拿出来,发现戴的是纱布口罩,被吓一跳。今天,在医护人员的防护中,童教授认为也应当正确防护,不必过度恐慌。

童教授对“群体免疫”概念也进行了解读,他认为这是一个科学的问题,并且需要全社会付出代价,而每个国家国情不一样,在中国有14亿人,如果按百分之七八十的比例,是很难的

邱海波教授是著名重症医学专家,中国卫生健康委专家组成员,东南大学附属中大医院党委副书记,也是中国抗击新冠疫情中央指导组专家组成员,他也已经在武汉奋战了80多天。

“有人会有这样的质疑,如果我没有感染过,没有得到免疫会不会是易感?也许这个答案是“Yes”。”但邱海波教授认为无需恐慌,目前我国对感染者的控制措施是有力的,即使今天可能会有无症状感染者也并没有造成大量的传播。“我相信生活还是会恢复正常的,阳光还是会灿烂的”,邱海波教授给大家吃了定心丸。

杜斌教授是北京协和医院内科ICU主任,著名重症医学专家,中国抗击新冠疫情中央指导组专家组成员,这次新冠疫情来袭后,他也是第一时间到达武汉前线,在武汉一线坚持至今。

著名呼吸内科专家曹照龙教授是北大人民医院新冠肺炎防控专家组组长,在北大人民医院负责新冠肺炎病区疑难重症的会诊工作。

新冠病毒是全人类遭遇的共同重大难题,中国医生的经验或许对世界战疫有参考价值。

网易科技整理了此次交流活动的万余字核心内容,以下为中国一线专家关于新冠肺炎的二十个回答:

关于防护和防控:“群体免疫”在中国很难

新冠肺炎之所以严重,一个非常重要的原因在于其“传染性”,据媒体报道,目前美国有超过9000名医护人员被感染,其他国家医护人员感染事件也非常多。防护应该说是治疗的第一道坎儿,是重中之重,医生如何进行有效的自我防护非常重要。近日,群体免疫的概念也引起了一番讨论,那么群体免疫是否是有效防护手段?能否能够保护我们?专家认为,中国有14亿人,如果按群体免疫的概念需要百分之七八十以上人群,这个比例很大。不管在哪个国家,做起来比较难。

问题1:最近非常流行的一个词“群体免疫”,对于这个概念,专家是怎么理解的呢?

童朝晖:首先从科学层面回答这个问题。群体免疫是一个科学的问题,就像人接受了一些微生物、抗原势必会产生抗体。但是有一个问题,所谓的群体免疫必须满足人群的百分比,这样才能达到全体免疫。

中国有14亿人,如果按群体免疫的概念需要百分之七八十以上,这个比例很大。不管在哪个国家,做起来比较难。

第二,群体免疫后,即使有抗体,不管是禽流感、甲流还是SARS,像流感的抗体在人体内的时间比较短,有的人到不了一年就基本上测不出来了。像SARS的抗体,大部分人6个月就测不到,有一部分人是一年,两年以后少数人还会有一定的抗体,产生抗体的低度保持时间是有限的。

我们要正确对待“群体免疫”的概念。比如,要花多大的代价,即便花了这么大的代价产生的抗体能保护多久,这是要面对的问题。

我们应该分不同的环境来想这个问题。一个是首先要面对这个科学问题;第二,要付出多大代价的问题。第三,国情不一样。每个国家的国情不一样。中国是个讲情感、讲人情、讲孝顺的国家,尊老爱幼,所以说是不太一样的。

问题2:在面对新冠肺炎的时候是否有必要全套防护?是不是需要负压病房?针对“群体免疫”的问题,这个防控政策在英国您怎么看待?

童朝晖:先回答“群体免疫”的问题。首先,我们应该承认英国是一个老牌的公共卫生做得非常好的国家,公共卫生、流行病学专家在世界上都是顶级的,他们提出的概念应该也是适合国情的,我们有很多方面应该向他们学习。

我在电视上看见欧美国家医生戴着N95,穿一个隔离衣和手套,我认为就够了。里三层外三层没有必要,我觉得应该合理的防护。

把N95戴好,手套戴好,我甚至认为勤洗手比手套还要重要。手在工作期间不要抠鼻子、抠眼睛。下班以后肯定要洗手洗澡。不用过度防护,这是我一贯的观点。

邱海波:我同意童院长说的。在新冠病房整体的防护方面,我们做的是非常积极的。

作为一个以飞沫传播为主的呼吸道传染性疾病,N95口罩可能是最重要的,其次是接触传播。也就是说,如果进入收治COVID-19病人的病房里,不进行任何操作,或者说不做污染性的操作,N95口罩和外科隔离服以及手套就够了。

但是,如果要做吸痰、气管插管、器官切开等高危险操作的时候,要有眼罩和面屏,这是至少需要的。如果有条件的话可以用正压的头罩。只有在高危操作的时候防护级别才有必要提高,像童院长说的,这样的防护级别对于一般情况是足够的。

问题3:在印度这样一个比较农村化的国家,以中国过去的经验能不能给我们提供一些经验,能不能照顾农村贫困人口免于新冠肺炎的影响?我非常想要学习中国的经验教授。

杜斌:这是一个很难的问题。中国和印度有很多相似之处,也有很多不同之处。但是,对于农村社区医疗体系的方面,武汉也是中国新冠肺炎的暴发地,有非常好的三期诊疗体系,包括武汉城市的部分,也几乎包含了武汉所有的农村区域。

不管哪里有病人,哪怕这个病人是来自于武汉的农村,病人都会送到乡村诊疗所,这些乡村诊疗所也是新冠肺炎的定点医院,在那里进行免费治疗。中国中央政府、地方政府做出了很多努力来确保隔离所有的疑似病例和前期处置,但是这个经验很难在别的国家被复制。我不太清楚印度的情况,如果你们没有这种医疗体系的话,我的建议是保持社交距离可能是比较实际同时能够实践的一个方法。

曹照龙:两三个月前湖北也面临这些问题,除了武汉之外,很多地级市也有很多病人,尽可能的把病人往市里比较大的医院集中救治,这样对于保证病人的成功救治可能是一个保证。毕竟呼吸道传染病来的这么突然,让乡镇的医院进行救治和把病人集中到市里的医院进行救治,对于病人的治愈和健康保证肯定是不一样的。

问题4:在物资短缺的地区没有N95口罩的话,进入传染病房跟COVID-19的患者面对面的接触时,如果多戴几层口罩是不是也会起到一定的防护效果呢?

童朝晖:实际上戴口罩不是在乎多少层,是在乎周边跟脸贴合的是否紧密。我看很多人戴了N95以后外面再戴一个外科口罩,其实外科口罩是翘着的。

为什么叫N95呢?阻挡95%的微生物。外科口罩叫N90,能阻挡90%的微生物。如果说真没有N95,戴好外科口罩,其实一层就够了,但它只阻挡90%的微生物。关键的是要和脸部、鼻子贴合得很紧密。

我把我当年在SARS时戴的口罩照片拿出来,我发现我戴的是纱布口罩,什么微生物都可以进来,我后来想还吓一跳。大家知道,纱布口罩当年都是洗了反复用的。

第一,是正当的防护;第二不要太过于的恐惧;第三,国内一般的医院不会有那么多负压病房。比如说ICU20张床,要20间负压病房吗?不太可能。军人打仗没有高级武器就不打仗了吗?你就不上战场了吗?我每次到一个地方说,在负压病房不如开窗通风。只要窗户空气流动很好,通风很好,这种工作环境是最好的。

大家想一想,负压负压都吸到哪儿去了?都吸到病房里去了,进去以后浓度更高。为什么要负压?窗户打开流动不更好吗?有些观点也是不对的,而且我们的条件也是不具备的。真正建一个负压病房投入也很大,像一些传染病医院也不是说ICU每一间都是负压病房,只有几间负压病房。像武汉、欧美国家那么多病例ICU床位都不够,更甭说是负压病房,我想这个东西不是必需的,也不是他们不上战场的理由。

问题5:在收治外科病人的时候,尤其在进行手术的时候应该如何防护?在病毒环境下医生如何做好手术中的防护?

童朝晖:第一点,首先要对每个手术的病人进行甄别。首先是要有手术适应症,或者需要急症手术,这是一个条件。如果说不是急症手术,往往要通过核酸检测,判断是否是新冠肺炎的患者,是否是疑似或者是密接者。如果是以上情况,择期手术的病人不建议着急做手术。

第二,如果是急症需要手术的,在武汉其实也有不少患者做了手术,医护人员在特殊情况下也接受了手术。对于新冠肺炎患者,如果是因为急症的外科指症需要做手术的,手术室还是应该有专门的流程。在武汉同济、协和给新冠肺炎患者做手术基本上是三级防护,条件好一些的会戴正压头罩套来帮助做手术。

但是通常情况下,如果能够做到在隔离病房防护到三级,也就是所谓的“红区”,包括在做手术的时候做上防护目镜,戴上面屏,条件好的戴上正压头罩套,我认为做手术没有问题。

问题6:新冠病人的排泄物可能的传播渠道是什么?我们的汗液、精液是否可以作为传播途径传播呢?

曹照龙:新冠的传播,因为它是呼吸道传染病,飞沫传播和接触传播,这是很肯定的。包括气溶胶的问题,刚开始还有争议,但是最近的第7版、第6版的诊疗方案里也把气溶胶作为一个诊疗的途径,尤其是在坐电梯的时候,或者是在密闭的环境中间,比如地铁、会议室,这也是为什么现在参加线下的会议有一个明确的要求,人不能坐的太近。

对于病人的尿液和大便里也分别检测出了新冠病毒。总的来看,尿液和大便里的新冠病毒引起的传染性在第6版或第7版里提到了,但不是主要的传播途径,所以对这些病人的排泄物,病人便后要先盖上马桶盖再进行放水冲,尽可能避免产生气溶胶对周围环境引起的污染。

其实这次也提到了会对男性的生育造成影响,近期内可能会有影响,一般建议这些病人半年以后再去复查看能不能恢复。

杜斌:据我所知,并没有在精液当中查到过病毒,只是在尸检当中看到过,在睾丸、卵巢可能有检测到病毒,病毒对生育有一定影响。现在有些专家提到的对于生育有影响可能是出处于安全的考虑,而不是有确切的证据说明的确对生育有影响。

问题7:目前隔离的情况是暂时的情况还是以后持续的情况?还是过了11月份或者过了夏天就可以摘掉口罩了,我们的生活会不会因为疫情改变?

邱海波:至少从武汉的经验来看,武汉的封城措施已经解除了,生活秩序正在恢复。

虽然在武汉确诊病例有5-6万人,但跟武汉上千万人口相比是非常小的数字。有人会有这样的质疑,如果我没有感染过,没有得到免疫会不会是易感?也许这个答案是“Yes”。但是,由于我们对于感染者的控制,对于无症状感染者的有效控制,对可能造成传播的人群的有效控制,在武汉已经基本上没有新发病例了,或者是非常少的新发病例,只可以看到少数的无症状感染病例。

即使这样无症状感染病例造成的传染性也是非常低的。从武汉和湖北的流行病学调查也可以看到,在复工的人群里病毒携带者大概不到千分之一,这个比例是很低的。如果再进一步调查,无症状的病毒携带者或者感染者所密切接触的人群基本没有看到感染的。

事实上,即使今天可能会有无症状的病毒者或者感染者并没有造成大量的传播。我相信生活还是会恢复正常的,阳光还是会灿烂的,大家不用那么担心。当然,我们不能排除到冬天是不是还会造成小范围的暴发,这是有可能性的。新冠病毒在湖北武汉以及全世界各地,新冠的传播给了我们深刻的教训。我相信我们在呼吸道疾病上的防护措施,尤其是呼吸道防护措施,接触传播的个人卫生措施大家能坚持的话,我相信不会造成大规模的传播,大规模再来一次这样的情况,但小范围可能是难以避免的。

病例诊断:核酸检测阳性率30%-50%左右

专家目前透露核酸检测阳性率30%-50%左右,对新冠肺炎的诊断是个难题。专家建议无论核酸检测是阴性还是阳性,只要临床症状或者临床其它证据支持的话,专家都建议按照COVID-19的诊疗流程诊治。除了核酸检测以外,CT也是一个非常有力的工具。目前国外一些国家是没有配备CT扫描的条件,这种情况下,对病人的诊断有了很大限制,专家也给到了综合诊疗的建议。

问题8:新冠肺炎一个最重要的检测工具就是核酸检测,但是有时候核酸检测的结果是阴性的,这就给医生带来了很多困扰,医生该如何判断?对于假阴性的患者应该怎样管理和治疗?

曹照龙:核酸检测确实是2019年新冠肺炎和2003年SARS不一样的地方。当年SARS是没有核酸检测这个项目的,都是靠临床诊断。

这次核酸检测纳入到必需的检测,尤其在早期病人很多检测量不够,后面慢慢检测量越来越大,确诊也病人越来越多,武汉后面有段时间对临床诊断的病例最后也纳入到确诊病例。但是,现在做的核酸检测阳性率不是百分之百的,目前国内做的阳性率最好的可能只有50%左右,所以还有很多假阴性的问题。

其次,这可能跟我们取的标本有关系。从现在掌握的数据来看,现在掌握的标本假阳性率最高的是下呼吸道的分泌物,支气管肺泡的灌洗可能是最好的,其次是流到下呼吸道的痰液,再其次是口咽和鼻咽的试纸。阳性率高低跟目前的检测水平都是有关系的,所以现在碰到的很多病例,所谓的两次阴性以后又复阳,其实可能不是复阳的问题,是前面的检测可能是假阴性有关系。

假阴性的病例,在疫区,比如武汉碰到这样的病人,所有的临床表现比如发热、呼吸道症状,包括肺内CT的表现都提示他是一个新冠病毒引起的肺炎。这个时候即使检测核酸是阴性的,但治疗也需要按照COVID-19来进行治疗,这是不用质疑的。即使他是阴性,治疗和核酸阳性的病例应该同等对待。

问题9:目前的诊疗手段有哪些?是不是所有的手段有全面的诊断才能判断这个病人是COVID-19的感染者,有没有其它的诊断方法?

童朝晖:大家知道我们国家的诊疗方案已经出版了第7版了,这说明什么?一版比一版提高。杜教授也好,邱教授也好,我们都分别参加过这几版的修订。比方说早期对疾病不熟悉的时候,我们总结出一些临床特点,包括发烧、呼吸道症状,甚至提出了核酸的诊断,目前国外也是靠核酸诊断。各个国家面临的情况基本差不多,刚开始都是检测能力不足,后来大家技术能力提高了,检测的量就大了。

很多国家也在说,为什么最近的数量每天增加这么多?法国也好,意大利也好,包括美国也是,核酸检测能力在提高。大家对于这个技术还是比较依赖的,只不过各个国家检测的水平、技术包括试剂盒有一些差别而已。

在临床诊断肺炎的时候,有时候也不能完全依赖实验室检查。我们作为临床大夫可能要结合病人症状,比方说呼吸道传染病有接触史,要问到明显的流行病学史,当然有的可能也问不到;第二,发烧、咳嗽等呼吸道症状;第三,结合CT影像。新冠的CT影像和甲流或过去的病毒肺炎CT影像还是不一样的,有些专家把这两个影像进行了对比,也发了一些文章,还是有很大差别的。

核酸检测,在日常肺炎中叫做“病原学检测”。平时靠培养、PCR技术,包括二代测序也是一个临床诊断手段。很多公司已经研发出来了血清学抗体检测,但实际上我们在临床上比较快捷、敏感的还是核酸检测。

不可否认,要面临的是核酸检测的阳性百分比并不高。曹教授说50%可能算高的,实际上平均水平到不了50%,平均水平也就30%左右。好的能到50%,低的到不了30%,有一个范畴,这是核酸的百分比。当核酸只有30%-40%是阳性的时候,势必有一部分会是阴性问题。阴性率百分比高的时候就会面临一部分假阴性问题,这个时候可能就得结合临床症状,结合CT影像特点,还得依赖二代测序甚至抗体。如果出现ADAM抗体,即便是核酸阴性,我们也应该考虑综合起来诊断。随着技术的进步,试剂盒的研发,大家对疾病的认识、诊断的手段越来越高,综合考虑的情况就越来越好,对新冠的诊断可靠性就越来越高。

问题10:没有CT的情况下怎么样管理病人?有些国家医疗条件没有国内这么好,在这样的医疗条件下应该对病人如何管理?

曹照龙:COVID-19主要累积的靶向是肺。通过这次和滞留在海外的华人和医生沟通,有很多轻症的病人,比如发热、咳嗽、呼吸症状不重的时候当地医生都不做CT。这个时候确实有一些,肺里出现问题,但是呼吸窘迫不是很重的话,可能对我们判断是不是COVID-19感染有影响。

作为呼吸科专科医生来讲,胸部的影像学是我们的第三只眼睛,如果没有第三只眼睛的话,这次传染病轻诊用的相对比较少一些,当然现在也不是很方便。如果没有这些检查,又没有影像学对于我们诊疗COVID-19有很大限制的。尤其是这段时间,我们都在回答滞留海外的华人问题,有没有呼吸道症状,呼吸道症状是不是很重,如果出现了呼吸道症状很重,呼吸窘迫、憋气、呼吸困难,如果有条件做一个血氧饱和度的话,氧饱和度低于93%,这样我们建议尽快到医院就诊,因为这已经提示他病变的情况已经比较重了。

问题11:国内多长时间复查核酸、CT,特别是在复查CT的时候有没有考虑到CT放射的问题?

童朝晖:我们在治疗新冠肺炎的过程中,诊治规范应该说和平时诊治新冠肺炎临床路径是一样的。我们也不大可能给患者做那么多CT,因为这些患者都是在隔离病房。可能床边有X线,所以不一定要去做CT。

在整个治疗过程中,比方说病人住院三周,一周有一个X线就不错了,有的就是出院前做一个普通的X线,出院前三天以内两次核酸阴性,当然两次核酸间隔24小时,再复查一个影像,有明显地吸收,基本上没有明显的呼吸道症状,甚至不发热,符合出院标准就让患者出院,这是出院的情况。

出院以后,湖北地区是要求到固定的地方再隔离观察两周,非湖北地区可能是居家隔离。居家隔离的情况下往往是14天到医院复查,有条件的可以做CT。如果说病情恢复得很好,而且也没有任何呼吸道症状,X线也可以。当然很可能出院14天以后再给患者做一次核酸,再查查抗体,我想这就够了。

治疗患者:考量医生综合管理病人的能力

新冠肺炎患者症状有轻有重,轻症在大部分国家会建议居家隔离,但是如果病症严重了要怎么判断,怎么对待?同时重症和危重症以及具有基础疾病患者的治疗更为具有挑战性,国内四位专家在这些问题上都详细阐述了自己的经验和看法。

问题 12:现在的COVID-19治疗策略是什么样的?有没有年龄指标?年龄指标过了以后就不上呼吸机了,有没有这样的指标?

邱海波:这其实是一个涉及伦理的严肃话题,但我们的确会面临。对于医生来讲不应该病人多大年龄就不治疗。在医生这样一个职业面前,所有的病人,不管多大年龄、不管性别、不管职业,我们都应该给他积极的治疗、规范的治疗,这是作为医生基本的原则。

但是,在这个过程中的确存在着,尤其对于重症病人,比如抗病毒的治疗、免疫调节的治疗以及呼吸治疗,尤其普通氧疗、高流量氧疗、有创通气、无创通气,甚至肺移植,如果把它作为整个治疗过程的话,每一个治疗的选择都需要根据病人,这个病人是不是有治疗指征,同样也要考虑是不是有相应的禁忌症证。除了指征和禁忌症证之外还要征求病人或病人家属的意见。

医疗的问题从来都不是医生单独能够解决的问题。尤其对于养老院的老人家,如果平时的生活质量很高,他自己有表达能力,自己希望得到一个什么样的治疗,我们应该尊重他的想法。但是,如果他自己没有表达能力,这时候我们需要把治疗措施跟有决定权的病人家属进行沟通来决定给他一个什么样的治疗。可能年龄、性别都是一些因素,但是我觉得作为医生来讲,首先我们今天有足够的医疗资源提供给病人,有一些有效的治疗方案给病人,但的确需要考虑病人的意愿以及家属的意愿。

问题13:在ICU什么时候插管?是不是病人一进入ICU就开始插管或者是病人血氧含量比较低的时候插管?我们更倾向于非侵入式的氧疗,我们是在什么样的时间节点决定插管的呢?什么样的病人需要插管?

邱海波:我是邱海波,现在在武汉。对于重症的病人要不要插管,什么时候插管,这个到现在仍然是一个争议的问题。

在武汉早期的经验是这样,我们早期有一些教训。我们觉得这个病人SpO2还可以,以往的指标是,如果血氧浓度在100或者150以上,我们觉得可以再等一等。COVID-19的病人有一个非常明显的表现,即使病人有低氧的时候,他的症状可能不明显,所以我们把它称为“沉默性低氧血症”。

病人可能氧比较低,但是病人的症状不明显,呼吸窘迫不是很严重。所以,在早期我们往往插的比较晚。但是我们会遇到比较大的问题,当我们决定给病人插管的时候,有一部分病人心脏会停掉,所以这给了我们一个非常强的提示,我们插管是不是插晚了。

还有一个,即使病人心脏没有停,但是我们插晚了之后,如果维持60毫升/公斤潮气量的时候,这时候的驱动压往往是非常高的,也提醒我们这个病人插管插晚了。所以之后在中国的诊疗方案里,对重症或者危重症病人的诊疗方案里有这样一些提法,对于重症和危重症病人会首先用无创通气等方式,这个过程中如果氧合指数小于150或者100-150的时候是需要要插管了,这是一个指标。

但是这个指标往往多数病人是大于这个指标的。多数病人吸了高氧以后好像氧饱合指数还能维持得住,我们还需要注意其它的指标,这时候呼吸频率可能是一个很重要的指标。比如,我们看到这样的病人呼吸频率仍然在30、35以上,我们在这种情况下,病人的吸气努力很明显。这需要看一下,如果无创呼吸机上有潮气量的显示,尤其是呼气潮气量的显示,呼气潮气量如果大于10毫升,甚至大于8毫升-10毫升/公斤体重的时候,也就是说我们经常看到病人的潮气量可以达到800毫升,甚至1000毫升。按公斤体重的话大概在10毫升以上,这样的病人吸气努力是非常大的,这样的病人我们也觉得应该插管了。

如果呼吸机上没有潮气量的监测,这时候可能需要看一下病人的胸式呼吸和腹式呼吸。也就是说,在接受无创和高流量的时候,尽管氧饱和度呼吸频率可能稍微快一点,如果没有潮气量看一下病人的胸部和腹部,如果是腹部的呼吸辅助机用劲非常费劲的话,也就告诉我们说病人喘气是非常费劲的。如果这么说的时候,这样的病人也应该插管了。多数情况下,插了管之后,病人镇静肌松之后再去看驱动压的时候,往往会看到驱动压是很高的,提示这类病人插管时机是需要严格考虑的。

当然,我知道最近有一些教授会说,这样的病人插管后病死率仍然很高,但我们的经验教训是说,早期插管也许能够避免插管延迟造成的高病死率。

问题14:有基础病的病人,可能血氧过低,94%左右,这类的病人能不能在家自我隔离而不到医院进行治疗呢?大部分情况下我们都会收治这类病人进入医院,但在医院资源比较缺乏的情况下能不能让这部分病人在家隔离呢?

杜斌:一方面取决于他到底是什么疾病,是跟肺部相关的基础疾病,还是跟肺部无关的基础疾病。

从基础疾病来讲,发展到了什么地步,到底是不是那么严重,从血氧饱和度来讲是持续的是什么样的状态。伴有基础疾病的病患,比如血氧是94%,我们要看看有没有其它的并发症。

要看他的呼吸频率是怎么样的,从呼吸频率来看有没有呼吸窘迫的症状或者迹象。如果说这个病人比较年轻,可能伴有跟心脏或者跟肺无关的基础疾病,血氧饱和大概在94%,呼吸也没有特别大的困难的话,可以让他在家隔离,我们要看看他在家之后的整个症状是怎么样。一旦病情恶化的话,一定要有这样的机制,能够马上把他从家里送往指定的医院。这个机制是要有的。

邱海波:我同意杜教授的想法。如果病人在家的时候,我们要非常重视,非重症病人在往重症发展的时候,呼吸是一个非常大的问题。

因为即使发展成重症饱和度变得很差,但是病人的症状不明显,这就产生了一个非常大的困难。在国内老年人经常会有心率和饱和度监测,就像血糖监测仪一样。如果没有饱和度或者心率监测的东西,那最最简单的方式就是下床活动。病人在家里的时候,如果他有基础疾病,让他下床活动一下,如果饱和度掉的很厉害,这时候他应该去医院。如果下来的时候饱和度掉的不太明显,而且病人的症状也不很明显,问题不太大。可能在家的自我管理也许有助于防止转成重症,由于症状不明显而延误去医院的时机。!

童朝晖:我补充一点。刚才两位教授讲的我都同意。中国和其他国家也不太一样。年轻人估计没有什么疾病的时候,一旦出现低氧或心跳加快会反应的比较明显,这个时候可能会去医院。如果是老年人、高龄的甚至是卧床的病人,出现呼吸困难也好,或者是活动会憋气,包括心率加快,一旦有反应的时候自己并没有明显的感觉,所以对于高龄有基础疾病的人一旦等到他有反应的时候,病情加重的时候可能就比较晚了。我倒觉得在家庭观察治疗要分年龄,要看老年人的基础病,多大年龄,这个要注意一下。

曹照龙:有基础的病人感染新冠的话,确实给我们的治疗带来一些问题。有些病人单纯患新冠,即使有些病人到重症了,经过一般的氧疗,自己度过急性期以后就恢复了。对于合并慢阻肺、合并糖尿病、合并冠心病的病人,在新冠的病程尤其在急性加重的过程中容易出现很多的并发症,这也是为什么在武汉65岁以上、70岁以上的病人出现了死亡,跟基础病还是有一些关系的。合并的基础病越多,对病人的愈后可能影响比较越大,对治疗也带来一些难度。

治疗新冠病毒的同时要兼顾糖尿病的治疗,有些病人需要用激素,用完激素以后血糖水平会很高。有些病人还有慢性病、慢阻肺,所以就要牵涉到综合治疗。在武汉后期很多病人出不了院都是有合并基础病的,比如要透析出不了院,这些病人因为心脏的问题导致病程恢复的比较慢。

现在还是要考量医生的综合管理病人的能力,对于综合医院的大夫处理这些病人都不是太大问题。但是因为专业性分得很细,各个医院派的医疗队可能不太一样,我们带着新内的专家、内分泌的专家过去,我们的团队都可以解决问题。有些我们是后方进行MDT,共同管理好这些病人。有时候甚至请同济派专业的大夫,这个病人如果带起搏器的话,我们没有带这方面的专家的话,我们也会请同济的专家来帮忙一块处理这些问题。总而言之,我们通过MDT多学科共同管理好多种疾病合并的COVID-19病人。

问题15:我们都知道肿瘤科的病人在COVID-19的死亡率是比较高的,特别是做化疗或者手术的病人死亡率和并发率更高。现在肿瘤中心开始检查,有无症状感染者,也有有症状的,怎么决定病人该不该做化疗或者手术。某些病人已经得了COVID-19,可能三四周病况也好了很多,但是他的核酸检测在这个状况之下,什么时候开始做化疗或者手术是最安全的?

邱海波:如果核酸检测已经是阳性,这个时候再接受化疗、放疗或者抗肿瘤治疗的时候是挺危险的。

本身COVID-19对免疫功能的影响是比较大的,尤其是有症状的病人,我们看到淋巴细胞是明显减少的。其脾脏容积是明显缩小的,而且在光电镜下可以看到脾脏的癌细胞非常少。这样的改变告诉我们,病人往往处于免疫的极度低下状态。如果这个病人核酸检测阳性的话,一旦变成感染病人可能对免疫功能影响很大。对于这样的肿瘤病人进行化疗或者放疗,免疫功能再下来的时候,也许病毒更容易复制,更容易从一个无症状的感染者或者病毒携带者从而变成一个感染者,可能这个后果是比较严重的。我个人的意见,对这类病人是要非常小心的,治疗是要慎重的。

曹照龙:正COVID-19流行期间,所有血液病的病房一直都是收治的。在疫情期间对所有的病人都要做PCR筛查。尽管有假阴性的问题,但我们要做一些筛查,对于处在潜伏期的病人有一定的过滤作用。总的来讲,这次COVID-19对于肿瘤病人该手术的不能手术,该化疗的不能化疗。

我们在武汉同济也收治了这样的病人,这些病人本来在普通病房治疗,结果这个期间出现发热就跑到收治传染病病房里面来了,这些病人治疗起来愈后和没有COVID-19的愈后是大大不一样的。这些病人一旦不幸染上COVID-19的话,对他的愈后会大打折扣。对于这样一群病人,早期怎么保护其不被感染,一旦感染上,对于病人的很多治疗,放疗也好,化疗也好,免疫功能有抑制。只要是抑制的话,这个病人的核酸本来可以转阴的转阴不了,有可能处在潜伏期,无症状的话有可能导致病人病毒暴发导致症状加重,都是有可能的。对有基础病人的影响影响是最大的。

对新冠肺炎患者已经好转,血液科医生和肿瘤科医生要达到一个平衡,需要做一个评估,现在肺的问题能不能耐受化疗,能不能耐受免疫治疗。对于一般的肺炎疗程没有问题,但按照COVID-19的病程,一般到4周左右临床是应该缓解的,因为最重的是2-3周,到第4周基本处在恢复期。要是从稳妥来讲,6周更放心一些。但是要等6周,肾癌的治疗、免疫的治疗,或者肺癌的化疗,会不会使原发病加重,这个是挺痛苦的。如果说一个病人得了新冠4周病情见好,我倒觉得可以考虑做原发病的治疗。

疫后问题:其他病症就诊在疫情期受到限制

问题16:关于新冠患者有心脏病或者糖尿病要去医院定期治疗,但现在医院都去治疗新冠病人了,病人如果病情加重的话怎么办?

杜斌:这还是看病人本身,比如糖尿病或者心脏病、冠心病的复杂程度。

有很严重的病患,大部分都是老年人,本身的基础疾病有很多,比如心脏病、冠心病、糖尿病。我们的确在武汉遇到过很多这样的病患。我们之前也看到学术期刊上写的,糖尿病的确占新冠患者死亡率中较大的一部分。糖皮质激素很高的糖尿病非常严重的病患,我们的确遇到过一些心肌梗死的病患。据我所知,法国有一些医生确定了1例,在COVID-19的病人上心脏血栓发病率比较高,还有一些病人会出现血小板减少和淋巴细胞减少的症状,大部分都是由于心肌梗塞。确实有很多病人发展成了严重的心肌梗塞。

我现在还不是很清楚这之间的因果关系。心肌梗塞和心脏的表现和COVID-19本身的关系。

问题17:随着新冠数量的不断减少,有没有原来有糖尿病的,心脑血管疾病的病人,由于在新冠肺炎期间没有接受到足够的治疗,病人突然增长,有没有这方面的统计?

曹照龙:肯定是这样的。按照国内的情况,12月份、1月份武汉很多医院基本上都转为了收治新冠肺炎的定点医院,这样的话就有很多慢性肾衰透析的病人、冠心病、糖尿病的病人以前可能每个月都要到医院开药、就诊、复诊,但是由于这些医院收治的都是新冠肺炎,所以普通的就诊就受到了限制,这种情况肯定会对慢性病人的随访有一些影响。

互联网医疗在这段时间,包括很多医院都开发了网上咨询,甚至网上的易复诊。在北京,冠心病、糖尿病的病人、慢阻肺这些病人可以通过网上咨询。很多呼吸科专家、心内科专家到网上开放咨询,慢病患者可以到网上咨询专业的大夫调制药物。

即使这样,我相信对有些慢性病患者治疗会受到影响,比如肿瘤的患者该化疗了,对病人肯定多多少少会受到影响。从这方面来讲,武汉的确诊人数减少以后,尽快把病人集中,收缩战场,把更多的医院用于收治普通病人。

在武汉的时候有志愿者帮助慢性病人买药,这些病人状态应该都是相对恒定的,所以有志愿者买药对疾病的耽误好像没有那么大的影响。

问题18:现在医院里的新冠肺炎病人不断减少。如何把新冠肺炎的病房转化成普通的病房?要采取什么样的消毒措施?

曹照龙:对收治过传染病病人的病房要改回到收治普通病人病房,要做好消毒。现在武汉很多医院都是把新冠的病人转走以后要做消毒。火神山、雷神山都有部队消防官兵帮助消毒,有含氯的消毒剂进行喷洒以后通风。有些医院也可以选择过氧己酸、过氧化氢,但是用的比较多的是500毫克/升含氯的消毒剂,喷洒以后再进行通风,这样是可以把病毒给杀灭的。

药物:目前没有特效药

对于重症医生以及重症患者的支持治疗方式,只是一个辅助治疗,大多数患者甚至轻症患者来说可能用不到呼吸机,甚至是高流量吸氧这一步,很多病人还是停留在药物的问题上。对于目前药物的发展,其实我们是比较迷茫的,因为我们现在没有得到一个确切的证据证明某一个药物一定是却之有效的。

问题19:糖皮质激素的使用是一个比较有争议的问题,不仅仅是在中国,在美国也挺有争议的。根据您在武汉的经验,您有没有发现一种,比如说使用抗凝相关的临床标准或者是使用糖皮质激素的临床标准。如果您有临床标准的话,用在什么样的病人分组上,给病人什么剂量比较有效?

杜斌:这个问题很难。糖皮质激素一直是很难的问题,对病人的疗效上一直没有明确。目前为止没有准确的实验数据确定糖皮质激素是有效的。当然,有一些医生强烈推荐抗炎的药物,或者随着病人凝血功能的下降,有些医生推荐这些药物。很多医生一旦病人出现情况的话,他们就会推荐把糖皮质激素量加大,但另外一些医生总是反对使用这种疗法。我是属于第二种的。但是,长期高剂量的糖皮质激素是没有任何帮助的,目前为止我也不是很清楚这个药的药效和安全性。晚期3-5天的用药,我们比较确定的是糖皮质激素,比如说1-2千克体重匹配1克糖皮质激素。对于病人的炎症反应比较严重,或者是病人的呼吸性能下降比较严重的情况下可以试用5天。但是,我个人肯定是不确定糖皮质极速药效的。

讲到抗凝的药物,我们其实有很广泛的使用,但都是用在不同的治疗目的上,比如病人危重症卧床数日就会用一些,其实很难有一个比较确定的数据来展示抗凝药物的真正效果。我们确实有一些间接性的证据,比如说其它的一些疗法。

问题20:关于药物治疗最新进展的情况,是否可以分享一下?抗寄生虫病现在仅是在体外研究的基础上,可不可以把它用作治疗新冠肺炎病人的一种药物?

童朝晖:首先,药物分病毒肺炎,我们首先应该在病毒肺炎的早期寻求到抗病毒药。在中国也好,在其他国家也好,有很多药物都得到了重视,但是大家都期待着能有一个特效药抑制病毒的复制或者抑制严重反应的进展,但目前为止没有找到特效的抗病毒药,包括瑞德西韦也好,罗甘氯喹也好,法匹拉韦也好。

也许大家看到了瑞德西韦,中文把它翻译成“人民的希望”。法匹拉韦原研产品是日本的,实际上也有人说有效。不管怎么样,这些研究可能都在做的过程中。包括在中国做的瑞德西韦的结果现在停止研究了,没有再做下去严格的临床多中心研究的结果还没有得到。氯喹更是一地鸡毛,也很难看出有效。这是对抗病毒药物的理解。我们不能否定一些药物,但要拿到充分的证据。

对病毒肺炎的治疗,从SARS-禽流感-甲流-埃博拉都没有证明激素是有效的,甚至大部分药物在大部分病毒肺炎里能增加病死率减少病毒的清除,没有看到明显有效。唯一的研究是西班牙在CP中证明激素有疗效。在ARDS里,不管是什么原因取得的ARDS,因为病毒肺炎也是ARDS,ARDS里头极速这么多年的研究也没有证明它是有效的。但是病毒肺炎里有一点,大家要注意时机,比方说病人在后期淋巴细胞上来了,肺里可能会存在一些新冠肺炎或者是纤维化的时候,而这个时候病人肺部的感染得到控制,淋巴细胞基数有所恢复的时候用小剂量激素也许有利于肺部的改善,这是对于激素的理解。

抗凝的问题,很多病人可能做了CRT,肯定这些重病都在抗疫。另外,在ARDS病人里也有很多研究证明有一些广泛微血栓形成,所以有些人也有可能在ARDS里给少量的预防剂量。至于说VTE的发生,这次有些文章发现有20%,有些发现有30%的血栓形成,不管怎么样新冠肺炎形成血栓的比例相对较高,同时也是重症肺炎ARDS,所以是多种疾病重合。第三,病毒肺炎也会攻击凝血纤溶系统,所同时超声或者临床上发现血栓的情况也比在日常见的多,所以说通常也会推荐预防治疗的药物。但是,一旦有证据证明有VTE和PTE形成的时候,可能就要给治疗剂量的抗凝治疗。

很多药物是体外实验,体外实验有效的比较多。包括大家比较关心的阿奇霉素也有效,在体外也抑制着新冠肺炎。包括我们说的氯喹,实际上体外的实验指标也非常好。他们也发现我们国家的中成药在体外实验中也发现能抑制新冠病毒。

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